兒童糖尿病如何選擇藥物

對兒童和青少年的糖尿病治療同樣需強調飲食、運動，其次是選擇藥物治療。1型糖尿病只有終身選擇胰島素，而2型糖尿病則可選擇胰島素或口服降糖藥。《中國糖尿病防治指南》指出，對兒童和青少年2型糖尿病口服降糖藥的選擇及應用基本同成人一樣，但絕大多數的口服降糖藥物卻未在兒童和青少年中做全面系統的安全性研究，因此，許多口服降糖藥物說明書中都不推薦或禁用於兒童和青少年。

口服藥首選二甲雙胍

北京市兒童青少年糖尿病中心主任、北京兒童醫院內科副主任鞏純秀教授在接受記者采訪時表示，用於治療兒童青少年2型糖尿病的藥物非常有限，二甲雙胍是第一個獲得美國國家食品藥品監督管理局(FDA)批准用於治療兒童青少年2型糖尿病的口服降糖藥，另一個藥物是文迪雅(國內銷售的文迪雅使用說明書上仍標明不推薦兒童使用—本刊注)。二甲雙胍臨床使用多年，是對兒童青少年2型糖尿病安全有效的降糖藥，它的安全性和有效性得到了全世界醫療領域和患者的公認，是治療2型兒童青少年糖尿病首選的口服降糖藥物，尤其在治療肥胖型糖尿病患者中療效顯著。

二甲雙胍在兒童青少年2型糖尿病中是按劑量計算使用的，這和通常兒童用藥按體重計算用量有所不同。兒童青少年2型患者使用的合適劑量是從小劑量開始，根據病人的個體情況，逐漸增加劑量。開始的劑量是每次250毫克，每日2次服用，持續一周，觀察病情，若沒有好轉，可加大劑量，至500～850毫克/次；對於體重50kg以上的兒童患者，剛開始的劑量也可使用成人推薦劑量500毫克/次，每日2次。兒童青少年2型糖尿病患者若伴有高血糖(血糖值＞13.9mmol/l)或有酮症，應考慮胰島素治療，待血糖穩定後，再換用口服降糖藥。

其他藥物需謹慎

衛生部中日友好醫院兒科主任醫師張知新教授認為，胰島素是治療1型兒童青少年糖尿病的首選藥物，特別是在急性糖代謝失調，長期高血糖產生高糖毒性，導致周圍組織胰島素抵抗或患兒糖尿病分型有困難時，宜選用胰島素，以達到比較理想的治療效果。

磺脲類藥物最嚴重的副作用是會產生低血糖，由於兒童處於生長發育期，低血糖對大腦發育有顯著的影響，目前建議空腹血糖控制在4～6mmol/L，糖化血紅蛋白的水平控制在6.5%～7.0%，對於5歲以下的兒童，這個標准可適當放寬，以防低血糖的發生。

新一代的磺脲類(如亞莫利)或非磺脲類胰島素促泌劑(如諾和龍)與二甲雙胍聯合治療效果較佳，可使血糖更容易控制，對飲食控制較差的青少年有著獨特的優點。但這類藥物要在兒童中廣泛應用，還需要進一步的安全性研究。

胰島素增敏劑(格列酮類藥物)能否在兒童和青少年糖尿病患者中應用還正在研究中，這類藥物在長期應用中的安全性和有效性還需進一步確認。

α-糖苷酶抑制劑因其胃腸道反應明顯而不容易被兒童和青少年接受，使用較少，但研究顯示此類藥物安全性較好，並對糖尿病有一定的預防作用。

用藥需告知

由於兒童青少年正處於生長發育階段，用藥指征和禁忌證的掌握自然要比成人復雜的多，雖然《中國糖尿病防治指南》明確表示，對兒童青少年2型糖尿病口服降糖藥的選擇及應用基本同成人一樣，但要注意個體化，這只給出了兒童青少年2型糖尿病用藥方向，加之治療兒童2型糖尿病患者藥物少之又少，大多臨床醫生在給兒童患者也用成人降糖藥時都是根據經驗來判斷用藥，這就可能存在安全隱患，醫生也要承擔相應的醫療風險。

雖然有觀點表示“不強迫醫生必須完全遵守官方批准的藥品說明書用法”，但是萬一引起了不良反應且對患者造成一定程度的損害，司法判決的依據是以說明書為准，至於教科書和一般藥物手冊的法律效力則遠遠低於藥品說明書，不具有法律效力，只能作為參考。在使用“藥品說明書之外的用法”時，醫生最好應告知患者或其法定監護人可能出現的各種不可預測的危險，此時最好讓患者或其法定監護人簽署知情同意書。