小兒血尿如何診斷？

　　孩子出現血尿，尤其是肉眼血尿，父母親總是非常緊張，而對於無意中發現的鏡下血尿常常又感到困惑不解。父母朋友們的心情是可以理解的，但血尿的原因錯綜復雜，而血尿的多少與疾病的輕重並無直接的關系，因此，對於小兒血尿來說，明確血尿的原因才是至關重要的。

　　臨床上我們常常碰到這種現象，小兒尿液發紅不一定就是血尿，例如食入含某些色素多的食物或利福平、痢特靈等藥物，常使人誤以為就是血尿，而清澈的小便卻意象不到地發現鏡下血尿（顯微鏡下多次尿常規紅細胞〉5個／高倍視野），因此，血尿的診斷首先應明確真性血尿的存在。我們知道：血尿的存在只是疾病的一種表現，血尿可以是疾病的一部分，也可以是泌尿系疾病唯一的表現。而對於泌尿系疾病所致的血尿，它的定位就顯得非常重要。一般來說，如果血尿出現時小兒伴有眼睑浮腫、高血壓或同時伴有蛋白尿，定量〉2克／L，或血尿出現時同時伴有紅細胞管型，都強烈提示血尿來自於腎實質受損，臨床稱之為小球性血尿。因為小球性血尿經腎髒濾出必須經過機械性的擠壓、腎小管內不同滲透壓的影響，所以在高倍顯微鏡下就可以出現大量的異型紅細胞，這對小球性和非小球性血尿的鑒別診斷具有重要的臨床意義。

　　在小球性血尿中，β溶血性鏈球菌感染後的免疫復合物性腎炎是常見病、多發病，學齡期的兒童，急性起病的血尿如同時伴有浮腫、少尿現象，應高度懷疑急性腎小球腎炎。臨床可找鏈球菌感染的證據（如咽拭培養、抗O等）以及免疫復合物性腎炎的證據（如免疫球蛋白、補體等）來明確診斷。

　　小球性血尿中，尤其是小兒時期無意中發現的鏡下血尿持續存在，臨床無任何伴發症狀，腎髒遺傳性疾病所致的血尿不能除外，必要時可作腎穿刺活檢以明確診斷。

　　而在原發性的腎小球疾病中，lgA腎病發病率高，臨床典型的表現為發作性的肉眼血尿，和感染關系密切，常在感染發生1－3天內出現，又稱咽炎同步性血尿。雖然臨床表現多種多樣，但血尿常常是唯一的表現，一旦懷疑應作腎組織活檢明確診斷。

　　另外，在小球性血尿中，繼發性腎小球疾病也是不可忽視的一個原因。臨床若同時出現雙下肢過敏性紫癜，紫癜性腎炎的診斷也就明確了，但臨床需要注意的是：有些患兒紫癜不典型或始終不出現，常常給診斷帶來一定困難，臨床必須加以注意。另外，系統性紅斑狼瘡的腎損害雖然常見，但一旦臨床表現不典型，早期常僅僅表現為血尿或蛋白尿，尤其是缺乏腎外表現，明確診斷就必須依賴於免疫學檢查，必要時腎組織活檢就顯得非常重要。

　　非小球性血尿中，如出現劇烈的腰痛、放射痛，泌尿系統結石是首先需要考慮的。臨床可借助於影像學等檢查協助診斷。

　　原發性高鈣尿症也常表現為血尿。如果尿篩選檢查顯示隨意Ca／Cr比值增高，可進一步在低鈣飲食後作24小時尿鈣含量的測定，如結果顯示尿鈣含量〉4mg／kg／d，診斷也就明確了。

　　左腎靜脈受壓也是非小球性血尿常見的原因之一，臨床常見於體型瘦長，發育較快的小兒，常在運動後血尿加重，表現為左側出血，臨床可出現左脅腹痛，B超檢查可協助診斷。

　　另外，值得注意的是：小兒不典型的尿路感染，臨床也可表現為反復的血尿為主，如同時有膿尿的出現，尿路感染不能完全除外，應反復多次作中段尿培養協助診斷。

　　綜上所述，對於小兒血尿，尤其是單純性血尿，如果能明確血尿的定位是非常重要的。對於不明原因的持續存在的小球性的血尿，腎組織活檢將為最終明確血尿的原因提供非常客觀而有價值的依據，從而才能有效地指導臨床的治療。