小兒驚厥

 小兒驚厥
    驚厥(convulsion)是小兒時期常見的急症，表現為突然發作的全身性或局限性肌群強直性和陣攣性抽搐。多數伴有意識障礙。小兒驚厥發病率為成人的10倍，尤以嬰幼兒多見。

    [病因]  小兒驚厥的原因可分為兩類：按感染的有無，分為感染性(熱性驚厥)及非感染性(無熱驚厥)。按病變累及的部位分為顱內與顱外兩類。
    (一)感染性驚厥(熱性驚厥)
    1．顱內疾病  病毒感染如病毒性腦炎、乙型腦炎。細菌感染如化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎，腦膿腫、靜脈窦血栓形成。霉菌感染如新型隱球菌腦膜炎等。寄生蟲感染如腦囊蟲病、腦型瘧疾、腦型血吸蟲病、腦型肺吸蟲病、弓形蟲病。
    2．顱外疾病  高熱驚厥、中毒性腦病(重症肺炎、百日咳、中毒性痢疾、敗血症為原發病)，破傷風等。
    (二)非感染性驚厥(無熱驚厥)
    1．顱內疾病  顱腦損傷如產傷、腦外傷、新生兒窒息、顱內出血。腦發育異常如先天性腦積水、腦血管畸形、頭大(小)畸形、腦性癱瘓及神經皮膚綜合征。顱內占位性疾病如腦腫瘤、腦囊腫。癫痫綜合征如大發作、嬰兒痙攣症。腦退行性病變如脫髓鞘性腦病、腦黃斑變性。
    2．顱外疾病  代謝性疾病如低血鈣、低血糖、低血鎂，低血鈉、高血鈉、維生素B1或B6缺乏症等。遺傳代謝性病如糖原累積病、半乳糖血症、苯丙酮尿症、肝豆狀核變性、粘多糖病。全身性疾病如高血壓腦病、尿毒症、心律紊亂、嚴重貧血、食物或藥物及農藥中毒等。

    [發病機理]
    (一)解剖及生理因素  
   嬰幼兒易發生驚厥是因大腦發育尚未成熟，皮層神經細胞分化不全，因而皮層的分析鑒別及抑制功能較弱，其次神經元的樹突發育不全，軸突髓鞘未完全形成，興奮性沖動易於泛化而產生驚厥，當各種刺激因素作用於神經系統時，使神經細胞過度興奮而發生過度的反復放電活動。這種電活動可為局限性或全身性，臨床即表現為局限性或全身性抽搐。
    (二)生化因素 
    1．血中鈣離子正常濃度可維持神經肌肉興奮性，當濃度降低或細胞內鈣離子超載時，使神經與肌膜對鈉離子通透性增高，容易發生除極化，導致驚厥發作。
    2，丁氨基丁酸(GABA)是神經抑制性介質，當維生素B6缺乏時妨礙GABA的合成，腦內GABA濃度降低後發生驚厥。
    3．腦神經細胞能量代謝障礙，可引起神經元功能紊亂，當缺氧時可產生大量自由基，作用神經細胞膜磷脂不飽合脂肪酸，產生過氧化脂質，使神經細胞破壞變性，通透性增高產生癫痫樣放電。過氧化脂質又能抑制突觸膜鈉、鉀ATP酶，使之失活引起突觸膜除極化致驚厥發作。低血糖最常引起神經元能量代謝障礙。
    4．細胞內外鈉離子的相對濃度可影響大腦的功能與驚厥阈值。血清鈉降低時，水由細胞外進入細胞內，使神經細胞水腫，顱內壓增高，重者可致驚厥。血清鈉增高時，鈉的濃度與神經肌肉應激性成正比，超過一定濃度易致驚厥。此外高熱使中樞神經過度興奮，對內外環境刺激的應激性增高，或者使神經元代謝率增高，氧及葡萄糖消耗增多而含量降低，使神經元功能紊亂，而引起驚厥。

    [臨床表現]
    (一)驚厥
    典型表現為突然起病、意識喪失、頭向後仰、眼球固定上翻或斜視、口吐白沫、牙關緊閉、面部或四肢肌肉呈陣攣或強直性抽搐，嚴重者可出現頸項強直、角弓反張，呼吸不整、青紫或大小便失禁。驚厥持續時間數秒至數分或更長。繼而轉入嗜睡或昏迷狀態。如抽搐部位局限且恆定，常有定位意義。新生兒驚廒常表現為無定型多變的各種各、樣的異常動作，如呼吸暫停、不規則，兩眼凝視、陣發性蒼白或紫绀。嬰幼兒驚厥有時僅表現口角、眼角抽動，一側肢體抽動或雙側肢體交替抽動。
    (二)驚厥持續狀態
    指驚厥持續30分鐘以上，或兩次發作間歇期意識不能完全恢復者。為驚厥的危重型。由於驚厥時間過長可引起高熱、缺氧性腦損害、腦水腫甚至腦疝。
    (三)高熱驚厥
    常見於6個月至4歲小兒，驚厥多在發熱早期發生，持續時間短暫，在一次發熱疾病中很少連續發作多次，常在發熱12小時內發生，發作後意識恢復快，無神經系統陽性體征，熱退一周後腦電圖恢復正常，屬單純性高熱驚厥，預後良好。復雜性高熱驚厥發病年齡不定，常在6個月以前或6歲以後發生，起初為高熱驚厥，發作數次後低熱甚至無熱時也發生驚厥，有時反復發作多次，一次驚厥時間較長，超過15分鐘，腦電圖檢查在驚厥發作2周後仍為異常，預後較差。轉變為癫痫的可能性為15％～30％。

    [診斷]
    小兒驚厥應著重尋找原因。必須詳細采集病史，仔細檢查，包括神經系統檢查，結合必要的實驗室及輔助檢查綜合分析。
    (一)年齡 
    不同年齡發生驚厥原因不同。
    1．新生兒  以顱腦損傷(產傷)、窒息、顱內出血、核黃疸、腦發育畸形、代謝紊亂、破傷風、化膿性腦膜炎多見。
    2，嬰幼兒  以高熱驚厥、低鈣血症、顱內感染、嬰兒痙攣症多見。
    3．學齡前兒童及學齡兒童  以顱內感染、中毒性腦病、癫痫、腦寄生蟲病、高血壓腦病、中毒及腦腫瘤多見。
    (二)季節
    冬春季節以流腦、手足搐搦症、高熱驚厥多見，夏秋季節以病毒性腦炎、中毒性痢疾多見。
    體格檢查時應注意驚厥發作時抽搐的狀態(全身或局部)。驚厥停止後注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏、肌張力、癱瘓及病理反射。嬰幼兒應注意查前囟門、顱縫、外耳道分泌物以及乳突壓痛，必要時檢查眼底。
    [實驗室及輔助檢查]
    血、尿、便常規，血白細胞增高提示細菌感染。夏季高熱驚厥、中毒症狀重者應用冷鹽水灌腸取大便檢查。根據需要做血糖、血鈣、血鎂、血鈉、尿素氮及肌酐等檢查。疑有顱內感染時應做腦脊液檢查。頭顱X光平片、腦血管造影、氣腦造影等可協助診斷腦腫瘤及腦血管疾病，必要時做頭顱CT。腦電圖有助於癫痫的診斷。

    [急救處理]
    一般驚厥處理
    (一)控制驚厥
    1．針刺法  針人中、合谷、十宣、內關、湧泉等穴。2～3分鐘不能止驚者可用下列藥物。
    2．止驚藥物
    (1)安定  每次0.2—0．3mg/kg，最大劑量不超10mg，直接靜注，速度lmg／分，用後1～2分鐘發生療效。靜注有困難者，可按每次o.5mg／kg保留灌腸，安定注射液在直腸迅速直接吸收，通常在4～10分鐘發生療效。應注意本藥對呼吸、心跳有抑制作用。
    (2)水合氯醛  每次50～60mg／kg，配成10％溶液，保留灌腸。
    (3)苯巴比妥鈉  每次8～10mg／kg肌內注射。
    (4)氯丙嗪  每次1～2mg／kg肌內注射。
    (5)異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)每次5mg／kg，用10％葡萄糖稀釋成1％溶液以lml／分速度靜注，驚止即停注。
    (二)一般處理
    使患幾側臥，解開衣領，清除口、鼻，咽喉分泌物和嘔吐物，以防吸入窒息，保持呼吸道通暢。在上、下磨牙間安放牙墊，防止舌咬傷。嚴重者給氧。高熱者物理降溫或給解熱藥物。
    (三)控制感染
    感染性驚厥應選用抗生素。
    (四)病因治療
    針對不同病因，給予相應治療。

    驚厥持續狀態的處理
    1．立即止驚  同一般驚厥處理。
    2，控制高熱  可用物理降溫(頭部冰帽或冷敷)和藥物降溫或人工冬眠配合降溫。
    3．加強護理  密切觀察患兒體溫、呼吸、心率、血壓、膚色、瞳孔大小和尿量。
    4．降低顱內壓  抽搐持續2個小時以上，易有腦水腫，應采用脫水療法以降低顱內壓。處理原則見急性顱內壓增高征。
    5．維持水、電解質平衡  無嚴重體液喪失者按基礎代謝補充液體，按60一80m1／kg·d，保持輕度脫水和低鈉狀態，以利控制腦水腫。
    6，神經營養劑與抗氧化劑治療  應用維生素A、E、C與甘露醇等抗氧化劑可防治驚厥性腦損傷。同時可並用維生素B1、B6、B12、腦復康等神經營養藥物。