小兒腹瀉病的病因

　　一)發病原因

　　有多種病因，多種因素所致，分內在因素，感染性及非感染性三類。

　　1.內在因素

　　(1)消化系統發育不成熟：嬰幼兒時期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性較低，神經系統對胃腸道調節功能較差，不易適應食物的質和量，且生長發育快，營養物質的需要相對較多，胃腸道負擔較大，消化功能經常處於緊張狀態，易發生消化功能紊亂。

　　(2)機體防御功能較差：嬰幼兒時期免疫功能相對不夠成熟，血液中的免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低，胃腸屏障功能較弱，胃酸分泌量少，胃腸排空較快，對感染因素防御功能差，另外，新生兒出生後尚未建立完善的腸道正常菌群，對侵入腸道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂養者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物質，且食物和食具污染機會較多，腸道感染的發生率明顯高於母乳喂養兒。

　　(3)體液分布特點：嬰兒細胞間質液較多，且水代謝旺盛，腎功能調節差，易發生體液紊亂。

　　2.感染因素

　　(1)腸道感染：主要由細菌和病毒引起,有：

　　①細菌：除法定傳染病外，有：

　　A.大腸埃希桿菌(Escherichia Coli，E.Coli)：按其致病機制分類為致病性大腸桿菌(Enteropathogenic E. Coli，EPEC)，產毒素性大腸埃希桿菌(Enterotoxinogenic E.Coli，ETEC)，侵襲性大腸埃希桿菌(Enteroinvasive E.Coli，EIEC)，出血性大腸埃希桿菌(Enterohenor-rhagic E.Coli，EHEC)，黏附性大腸埃希桿菌(Enteroadhesive E.Coli，EAEC)。

　　B.空腸彎曲菌(Campylobacter jejuni)。

　　C.耶爾森菌(Yersinia enterocolitica)。

　　D.其他：鼠傷寒沙門菌(Salmonella typhimurium)，變形桿菌(Proteus)，綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)，克雷伯菌(Klebsiella)，金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)，難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)等。

　　②病毒：

　　A.輪狀病毒(Human Rotavirus)，是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原。

　　B.諾沃克病毒(Norwalk virus)。

　　C.腸道腺病毒(Adenovirus)。

　　D.其他：星狀病毒(Astrovirus)，杯狀病毒(Calicivirus)，冠狀病毒(Corona virus)等。

　　③真菌和原蟲：真菌感染主要為白色念珠菌(Candida albicans)，一些原蟲的感染如藍氏賈第鞭毛蟲(Giardia lamblia)，結腸小袋蟲(Balantidiumcoli)，隱孢子蟲(cryptosporidium)，阿米巴原蟲(Entamocba hiltolytica)等。

　　(2)腸道外感染：小兒患上呼吸道感染，肺炎，腎盂腎炎，中耳炎，皮膚感染及其他急性感染性疾病時可伴有腹瀉，這是由於發熱及病原體毒素的影響，使消化功能紊亂，酶分泌減少，腸蠕動增加所致。

　　3.非感染因素 主要為飲食因素，氣候因素和過敏因素，喂養不當是引起腹瀉的主要原因之一，過多過早喂哺大量澱粉類，脂肪類食物，突然改變食物品種和斷奶等均可導致腹瀉，氣候的突然變化，使腸蠕動增加，消化酶和胃酸分泌減少，可誘發腹瀉，一些吸收不良綜合征如乳糖不耐受症，糖原性腹瀉，先天性氯化物性腹瀉，遺傳性果糖不耐受症，胰腺囊性纖維性變，原發性腸吸收不良等都可引起腹瀉，牛奶蛋白過敏者，吃牛乳後48h發生水樣瀉。

　　(二)發病機制

　　不同病因引起腹瀉的機制不同，可通過以下幾種機制致病。

　　1.非感染因素 主要是飲食的量和質不恰當，使嬰兒消化道功能發生障礙，食物不能充分消化和吸收，積滯於腸道上部，同時酸度下降，有利於腸道下部細菌上移繁殖，使消化功能紊亂，腸道內產生大量的乳酸，乙酸等有機酸，使腸腔滲透壓增強，引起腹瀉。

　　2.感染因素 病原微生物能否引起腸道感染，取決於宿主防御功能的強弱，感染量的大小以及微生物毒力(黏附性，產毒性，侵襲性)，細胞毒性，其中微生物的黏附能力對於腸道感染至關重要。

　　(1)細菌性腸炎：主要通過細菌產生毒素作用及細菌侵襲性作用為主要發病機制。

　　①腸毒素性腸炎：病原菌不侵入腸黏膜，不引起病理形態學上的變化，僅附著於完整的腸絨毛上，通過產生腸毒素致病，典型的細菌為ETEC和霍亂弧菌，其他細菌也可產生腸毒素，如耶爾森菌，鼠傷寒沙門菌，金黃色葡萄球菌，變形桿菌，空腸彎曲菌等，以ETEC為例，通過其菌毛黏附在小腸微絨毛上，生長繁殖，產生大量腸毒素，腸毒素有兩種，即不耐熱毒素(heat-liable toxin，LT)和耐熱毒素(Heat-stable toxin，ST)，LT的理化性質，免疫狀態及作用機制與霍亂毒素相同，LT與小腸上皮細胞上的受體神經節苷脂結合，激活腺苷酸環化酶，使腸上皮細胞內三磷酸腺苷(ATP)轉化為環磷酸腺苷(cAMP)，ST通過激活鳥苷酸環化酶使三磷酸鳥苷(GTP)轉化為環磷酸鳥苷(cGMP)，二者均抑制腸黏膜對鈉(同時對氯和水)的吸收，促進氯(同時對鈉和水)的分泌，使水向腸腔內滲透，液體積聚於腸道，引起腹瀉。

　　②侵襲性腸炎：病原侵入腸黏膜固有層，引起充血，水腫，炎症細胞浸潤，滲出性炎症病變，糜爛，潰瘍等，造成腹瀉，由各種侵襲性細菌所致，如志賀菌，沙門菌，EIEC，空腸彎曲菌，耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等，志賀菌，EIEC和金黃色葡萄球菌主要侵犯結腸;空腸彎曲菌主要病變在空腸和回腸，也可累及結腸;耶爾森菌多累及回腸;鼠傷寒沙門菌主要累及回腸和結腸，這類病原菌均能引起痢疾樣症狀，糞便水分不多，有膿血黏液，可出現痙攣樣腹痛;同時具腸毒素作用和侵襲作用的菌株，則可引起毒素性水樣腹瀉和痢疾樣症狀。

　　(2)病毒性腸炎(viral enteritis)：目前對輪狀病毒(rotavirus)研究較多，輪狀病毒侵犯小腸上部，嚴重者累及整個小腸，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞內復制，細胞變性，微絨毛腫脹，不規則，從而使受累的小腸黏膜上皮細胞很快脫落，小腸隱窩部立方上皮細胞(分泌細胞)不受損害，增殖上移修復受損的黏膜上皮，但新生的上皮細胞不夠成熟，其酶活性和轉運功能較差，由於腸黏膜上皮細胞脫落，造成吸收面積減少，使水和電解質吸收減少，而且絨毛裸露，造成水，電解質回滲，導致腹瀉;微絨毛上雙糖酶，尤其是乳糖酶活性降低，造成雙糖如(乳糖)吸收障礙，不能分解的營養物質在腸腔內滯留，被腸道細菌分解，增加腸內滲透壓，使水進入腸腔，導致腹瀉加重，葡萄糖-鈉耦聯轉運機制發生障礙，進一步造成水，電解質吸收減少，成水樣便，晚近國外研究發現，輪狀病毒上的非結構蛋白NSP4引起類似於細菌毒素的作用，導致分泌性腹瀉。

　　3.脂肪，蛋白質和糖代謝紊亂 由於腸道消化吸收功能減低，腸蠕動亢進，使營養素的消化和吸收發生障礙，營養物質的丟失主要是酶功能紊亂引起同化功能障礙所致，蛋白質的同化功能減弱，但仍能消化吸收蛋白質，脂肪的同化與吸收受到影響，在恢復期，脂肪的同化作用仍低下，碳水化合物的吸收也受到影響，糖耐量試驗曲線低，但在急性腹瀉，患兒胃腸的消化吸收功能未完全喪失，對營養素的吸收可達正常的60%～90%。