助產士在搶救圍生期窒息新生兒的關鍵作用

　　【摘要】  本文闡述了圍生期窒息的內容及其後果，從五個方面：助產士的良好修養、防范應對措施、前期預防搶救意識、娴熟的新法復蘇技術、扎實的醫學基礎理論知識分析助產士的作用，早期發現,早期預防,及時反饋,有效避免窒息。並建議提高助產學生的教育層次，提高助產士的綜合素質及處理綜合問題的能力，重視在職助產士的繼續教育，定期培訓考核，更新知識，提高學習技能，作好圍生期保健，提高新生兒出生質量，提高中華民族的素質。

　　【關鍵詞】  助產士 圍生期 宮內窘迫

　　Key function of nurse midwife in salvaging newborn who suffocating in perinatal stage
　　ZHANG Min.
　　Delivery Room,The Center hospital of Jiangmen,Jiangmen 529070,China
　　［Abstract］  To elaborate the way to prevent and heal asphyxia of newborn in perinatal stage from five aspects-nurse midwife’s good accomplishment mastery,containment measures,prophase prevention and salvage consciousness,adept new anabiosis technology,well-knit medical  basic technique.We should analyze nurse midwife’s function in order to discover early,prevent early,feedback promptly and avoid suffocating effectively.To enhance the midwifery student’s education level，improve midwife’s general diathesis and ability，think high of midwife’s continued education,train and check regularly，update knowledge，enhance study skill is key to finish the perinatal health care，enhance birth quality of newborn and the Chinese national diathesis.
　　［Key words］  nurse midwife；perinatal care;asphyxia neonate
   
　　圍生期窒息包括宮內窘迫、產程中窒息和新生兒窒息這一連續的病理過程。新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。根據WHO 1994年的統計數字表明，每年500萬的新生兒死亡中約有100萬死於新生兒窒息，即新生兒窒息導致的死亡，已占到嬰兒死亡的20％～30％。2000年全球<5歲兒童死亡1080萬，其中<28天的新生兒390萬。在全球<5歲死亡數中42個發展中國家占90％，其中33％（29%～36%）為新生兒原因。在低經濟水平國家新生兒死亡原因中，新生兒窒息為第一位（29%），依次為早產兒（24%），嚴重感染（24%）［1］。
   
　　根據我國婦幼衛生監測顯示：2000年我國5歲以下兒童前三位死亡原因為肺炎、出生窒息、早產或低出生體重兒，新生兒窒息為第二死因，在城市感染性疾病得以控制後新生兒窒息已成為第一位死因。因此，無論在世界（尤其發展中國家）其他國家還是我國，新生兒窒息包括宮內窘迫仍是影響嬰兒新生兒死亡及傷殘的重大問題［1］。
   
　　隨著醫學模式的轉變，為了滿足當前廣大產婦的需求，實行了“一對一”責任制助產陪伴分娩，即臨產後有一個助產士連續觀察監護。助產士在整個分娩過程中是第一觀察人，產程中任何細微的變化異常，及時准確地將信息反饋給醫生，使醫生做出恰當處理。分娩過程是一個漫長的過程，新生兒窒息是嚴重缺氧、酸中毒的結果，早期發現，早期預防，爭分奪秒，有效地進行搶救復蘇，可避免新生兒窒息的發生，本文主要討論助產士在搶救圍生兒窒息中的作用。

　　1  助產士的良好修養，做好產婦的心理護理，對分娩過程起著積極的促進作用［2］

　　11  助產士要有良好的形象  助產士以一個良好的形象出現在產婦的面前，給人以親切、端莊整潔、文明溫馨的形象，需要幫助的孕婦能從助產士那裡尋求到心理上的安慰、依賴和信賴，促進產程進展。

　　12  助產士的慎獨與品德修養  慎獨是指一個人獨處、無人監督時仍能遵守職業道德，這是每一位醫務人員所必備的優秀品質。助產士更要有強烈的責任心和吃苦耐勞的精神，將孕婦及家庭的幸福放在第一位。

　　13  職業素質  作為助產士，要熱愛自己的職業，要想到自己身上擔負著不止是孕婦的安全，還關系著孕婦腹中嬰兒及全家人的幸福期盼，同時肩負提高中華民族人口素質的責任。

　　2  助產防范應對措施可顯著降低新生兒窒息發生率及嚴重程度，提高新生兒出生質量［3］

    助產士要熟練掌握產程的各個分期並與孕婦的實際情況相結合，給予孕婦正確的指導。

　　21  第一產程的潛伏期  關心愛護產婦，嚴密觀察胎心變化，因此時宮縮弱，腹痛不嚴重，根據具體情況讓其適當自由活動，采用自由體位，可促進胎先露的下降，加速產程進展。詳細了解孕婦的病史，充分評估產前的高危因素對產程的負面影響，結合孕婦的情況做出初步判斷，及時反饋信息給醫生。

　　22  第一產程的活躍期  此時孕婦宮縮增強，腹痛劇烈，密切觀察胎心變化，應做OCT試驗，及時發現缺氧，更要鼓勵孕婦進食補充能量，教會孕婦減輕腹痛的技巧。讓孕婦采取舒適的體位，（除外臀位、橫位、合並產前陰道出血、重度妊高征產婦）多采用坐或站位［4］，可以幫助胎頭下降，降低盆底軟組織對胎頭下降時的阻力，使胎頭在產道中的順應性增大，容易順產道娩出，縮短產程。密切觀察胎心、羊水、胎先露下降及宮口擴張情況。適時的人工破膜，還可以及時發現羊水糞染，也有利於及早發現胎方位異常，采取必要的措施。如頭位羊水Ⅲ度污染，有學者［5］認為羊水糞染是胎兒缺氧的征象，因為胎兒缺氧時為保證生命器官的血液供應，心腦血管擴張而其他血管收縮，腸系膜血管收縮引起暫時性缺氧，以至腸蠕動增加和肛門括約肌松弛，促使胎糞排入羊水中。胎糞污染羊水提示胎兒窘迫時間長，超過6 h［6］。只要能在短時間內迅速結束分娩，使胎兒盡快脫離缺氧環境，避免加重胎兒窘迫程度，是降低新生兒窒息率、新生兒肺炎、缺氧缺血性腦病等發生率的重要環節［7］。

　　23  宮口開全進入第二產程後  嚴密觀察胎心，持續胎心監護，如發生胎兒宮內窘迫，予以吸氧，報告醫生對症處理外。助產士首先采用半臥位式分娩，產床床頭抬高30°～60°，可縮短第二產程，降低縮宮素的使用和新生兒窒息率［8］。

　　24  胎兒娩出時，還要采用以下防范措施［3］  （1）掌握好協助胎頭俯屈的時機，胎頭早期適當扶持，當胎頭撥露到6 cm左右時，根據宮縮及產婦用力情況協助胎頭俯屈，使胎頭以枕下前囟徑緩慢露出陰道口。（2）做好3次擠勒。當胎兒下颏娩出陰道口時，自鼻根向鼻端擠勒鼻腔羊水，反復擠勒，直至無羊水外溢；外旋娩出前肩後再次自鼻根向鼻端擠勒1次；胎兒娩出陰道口後，左手立即四指並攏與拇指分開，四指自新生兒胸部向上擠勒至下颏時拇指從鼻根處到鼻端與四指並攏施行第三次擠勒。（3）及時做好新生兒初步處置和保暖，斷臍後即刻將新生兒置於預熱的輻射保溫台上，迅速用預熱的干毛巾擦干，以減少蒸發散熱，因寒冷刺激會增加新陳代謝和加劇缺氧、酸中毒、肺動脈高壓和低血糖，直接影響復蘇的效果［9］。臍帶保留15～20 cm,為搶救窒息兒臍靜脈注射藥物備用。

　　3  為預防新生兒窒息的發生，助產士要提前做好搶救復蘇准備
   
　　包括氧氣、吸痰器、預熱輻射保溫台、新生兒喉鏡、面罩氣囊、藥物（腎上腺素、維生素K1、納洛酮、5％葡萄糖注射液、注射器、玻璃試管）；對高危產婦有可能發生新生兒窒息的情況時，助產士要通知產科及新生兒醫生提前到現場協助搶救，產兒科密切合作，兒科醫生在全面了解產婦情況及時處理新生兒後，科學合理的用藥，並向產婦家屬解釋對孩子造成的影響及預後和轉歸，消除家屬的恐懼心理，常常能得到家屬的理解配合，減少醫療糾紛，降低新生兒窒息的發生率及提高復蘇率［10］。

　　4  助產士娴熟的新生兒窒息新法復蘇技術至關重要
   
　　平時苦練操作基本功，了解每個步驟的理論根據及方法，藥物的藥理作用、禁忌證。一旦發生，爭分奪秒，按《新生兒窒息復蘇教程指南》［11］進行復蘇，工作中不斷總結經驗，更新知識，同時要協調好護患、醫護及護護關系。

　　5  助產士平時要多學、多問、多了解
   
　　助產士要有豐富的基礎理論知識，平時多閱讀醫學有關的書籍，不恥下問，經常向年資高的醫生請教，了解本專業的最新學術動態，臨床上評價新生兒窒息只用Apgar評分，50年來實踐證明，它可以評價新生兒有無抑制，但不能區別抑制的病因。因為除新生兒窒息外還有其他情況和疾病也可出現低Apgar評分，如極低胎齡兒，中樞神經系統、呼吸系統、循環系統的先天畸形，神經肌肉疾患，產傷，宮內感染，胎兒被動藥物中毒，胎兒水腫，胎兒失血性休克等，均可出現低Apgar評分。目前國際上普遍強調對出生時有抑制表現的新生兒立即檢測臍動脈血氣分析，並結合臨床經過做出正確診斷［12］。助產士要知道臍動脈血氣監測方法：即出生後立即監測，可反映產程中血氣變化的結局。用2把止血鉗夾住近胎兒端的一段臍帶，立即用帶針頭的肝素化的毛細玻璃管或肝素化的注射器抽吸臍動脈血，排淨空氣，盡可能在30 min內監測，以減少誤差。如果只采一個血樣，應選擇臍動脈，因為它來自胎兒，能最准確地反映胎兒情況［13］。
   
　　總之，助產士的作用重大，這對助產士提出更高的要求，筆者建議提高助產專業學生的教育層次，提高助產士的綜合素質及處理綜合問題的能力，重視在職助產士的繼續教育，定期培訓考核，每年參加省級或國家級學習班，更新知識，提高學習技能，做好圍產期保健，提高新生兒出生質量，提高中華民族的素質。

　　【參考文獻】


  　　1 虞人傑,葉鴻瑁.加強窒息復蘇培訓,為降低新生兒窒息病死率及傷殘率而努力.新生兒科雜志,2005,20（1）:3-6.

　　2 楊惠玲,劉秀芝,丁霞.助產士應有的修養及其對分娩過程的影響.中國醫藥研究,2005,3（1）:79-81.

　　3 林華麗,王桂婵,董立芹.助產防范應對措施與新生兒窒息的臨床研究.齊魯護理雜志,2006,12（4）:683-684.

　　4 丁依玲,黃麗霞.分娩期的體位.中國實用婦科與產科雜志,2005,21（5）:259-260.

　　5 陳秀香,蘇亞娟,錢影.新生兒窒息與羊水糞染的關系.中國實用婦科與產科雜志,1999,5（15）:270-271.

　　6 曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社,1999,360-365.

　　7 應玉華,李霞.羊水Ⅲ度污染產後新生兒不良結局分析，2005,21（5）:305-306.

　　8 李亞玲,左露露,吳潔.半臥位式分娩對母兒的影響護士進修雜志,2002,17（11）:819-820.

　　9 陳自勵.新生兒窒息的現代復蘇技術.小兒急救醫學,2002,9（4）:255-256.

　　10 匡紅艷,昌貴平,陳得美，等.成立圍產協作組促新生兒窒息新法復蘇落實效果分析.中國優生與遺傳雜志,2006,14（1）:79-80.

　　11 虞人傑,葉鴻瑁,王丹華，等.《新生兒窒息復蘇教程》新舊復蘇方法變更要點.中華兒科雜志,2005,43（5）:385.

　　12 陳自勵,何銳智,彭倩，等.臍動脈血氣在新生兒窒息診斷中的意義和價值.中華圍產醫學雜志,2006,9（1）:24-27.

　　13 陳自勵.臍血血氣分析的臨床意義.中國實用婦科與產科雜志,2004,20（1）:21-23.