小兒低血糖是由什麼原因引起的？

　　(一)發病原因

　　年長兒低血糖多見於酮症性低血糖或高胰島素血症，少數由內分泌激素缺乏(如生長激素，皮質醇)、低丙氨酸血症、糖原累積病、腦病內髒脂肪變性綜合征、胰島細胞腺瘤或藥物引起。

　　(1)酮症性低血糖：為兒童低血糖最常見的病因，多於18個月～5歲起病，至8～9歲自然緩解。病史中有食入少或晚餐未進食，次晨睡眠難以喚醒或發生驚厥。低血糖時有酮血症及酮尿症，血胰島素為正常低限5～10μU/ml、過夜後的基礎狀態是血中丙氨酸明顯減低。輸入丙氨酸(250mg/kg)後血糖可升高，而血乳酸和丙酮酸基本正常。輸入果糖和甘油，血糖也升高。正常嬰兒和小兒引起異常低血糖所需饑餓持續時間遠遠少於成人;酮症性低血糖病人因為肝糖異生所需原料不足，出現低血糖所需時間更短。

　　(2)嬰兒和兒童高胰島素血症

　　高胰島素血症可發生於任何年齡，可因胰島B細胞增生、胰島細胞增殖或胰島細胞瘤所引起，新生兒期高胰島素血症亦可以不是糖尿病母親引起的。當臨床上嬰兒出現低血糖症狀時，如發作性衰弱無力，緊張不安或驚厥發作時，應采血同時測血糖和胰島素。正常情況當血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)時，血胰島素濃度應<5μU/ml，而不應>10μU/ml。高胰島素血症嬰兒在低血糖時血胰島素常>10μU/ml，如反復出現兩次以上低血糖而胰島素水平高時即可診斷為高胰島素血症。有的嬰兒或兒童較小，不進食即出現低血糖症狀。總之同時有低血糖和血高胰島素>10μU/ml時即可診斷為高胰島素血症。

　　(3)見於糖尿病的患兒

　　1型糖尿病兒童，由於注射胰島素後未及時進食，或注射胰島素過量，或劇烈運動等原因，兒童糖尿病患者或多或少都感受過低血糖的症狀。胰島素用量過多或病情好轉後未及時減胰島素。注射混合胰島素的比例不當(PZI比RI多1～2倍)且用量較大。 在胰島素作用最強時刻之前沒有按時進食或加餐。 PZI用量過多或是服用加劇低血糖的藥物。根據最新數據顯示，目前國內有30%的學齡期兒童糖尿病患者曾發生嚴重低血糖。

　　(4)糖異生發生障礙引起的低血糖

　　包括先天性肝髒酶缺乏(葡萄糖-6-磷酸酶，果糖-1，6-二磷酸酶，磷酸化酶，丙酮酸羧化酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶)，使肝糖輸出減少。

　　遺傳性果糖不耐受，半乳糖血症，兒童亮氨酸敏感症，由於攝入特殊食物而引起反應性低血糖症。

　　遺傳性果糖不耐受和半乳糖血症中，由於先天性缺乏肝髒酶，當進食果糖和半乳糖時，迅速抑制肝葡萄糖輸出。果糖不耐受症為果糖1-磷酸醛縮酶或是果糖1,6-二磷酸酶的缺陷。嬰兒只食母乳，不出現症狀，但在添副食時則以出現。半乳糖血症為半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶缺乏。患兒於食乳後發生低血糖，半乳糖-1-磷酸不能利用而在體內累積，產生中毒症狀，並可引起腎和腦損傷，並抑制肝釋放葡萄糖。

　　兒童亮氨酸敏感症：可能是胰島細胞成熟障礙綜合征的一種變異。如病情延續到5～7歲後發生低血糖時稱為亮氨酸敏感功能性高胰島素血症。亮氨酸可激發進餐時胰島素分泌過度，出現反應性低血糖。

　　丙酮酸羧化酶缺乏：此酶是作用於丙酮酸轉變為乙酰乙酸的重要酶。本病特點為亞急性腦髓鞘病(subacute encephalomyelopathy)，血中乳酸、丙酮酸不能利用，在血中增高，空腹時有輕度低血糖。

　　磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(phospho enol pyruvate carboxkinase，PEPCK)缺乏：此酶為糖異生的限速酶。缺乏時發生嚴重空腹低血糖。可發生於出生後24h。PEPCK在肝髒總的酶活性正常，但是在線粒體外的胞漿(cytosolic)部分中此酶缺乏，並認為這部分的酶活性對糖異生有重要作用。在肝腎及其他組織PEPCK缺乏時組織有廣泛的脂肪浸潤是由於乙酰CoA增多使脂肪合成。臨床特點為嚴重低血糖，血中乳酸、丙酮酸均正常，有輕度代謝性酸中毒。確診只有肝活檢酶活性測定，臨床很少能作出正確診斷。治療為多次高糖飲食，避免較長時間空腹，有助於糖原合成，因糖原分解正常有一定代償功能。

　　先天性脂肪酸氧化缺陷包括由於系統性肉毒鹼缺乏和遺傳性生酮缺陷(3-羟-3-甲基戊二酰CoA裂解酶缺乏)導致低血糖症，各種脂肪代謝酶的先天缺乏可引起肉毒鹼缺乏或脂肪酸代謝缺陷，使脂肪代謝中間停滯，不能生成酮體。因為非神經組織在鍛煉和饑餓時能量需求來自FFA和血酮，在先天性脂肪酸氧化缺陷引起FFA水平降低到一定界限時，非神經組織只有攝取異常高比率的血糖。可出現出現低血糖、肝大、肌張力減低和驚厥等。

　　脂肪酸氧化的缺陷：脂肪酸氧化為糖異生提供基質對血糖的作用亦很重要。如先天或藥物引起脂肪酸代謝缺陷可發生空腹低血糖。患兒的生存依賴於酶缺乏的嚴重程度。脂肪酸代謝障礙的發病率約為1∶15000，有待分子診斷方法的發展，才能使進行新生兒篩查成為可能。

　　(5)內分泌激素的缺乏

　　皮質醇和生長激素是主要拮抗胰島素的激素，是維持血糖在體內穩定的重要因素。單純的生長激素缺乏或全垂體功能減低者，和(或)ACTH-糖皮質激素不足，使糖原異生的酶活性和基質生成減少，糖異生障礙，空腹時出現低血糖。艾迪生病及腎上腺腦白質病等亦可有低血糖。另外，腎上腺髓質缺乏反應的人當血糖降低時，腎上腺素的分泌不增加，不能促進糖原的分解，以致血糖不能上升，常停留在低水平。胰升糖素缺乏也引起低血糖。

　　(6)其他身體疾病導致的低血糖症狀

　　Beckwith-Weidemann綜合征：本綜合征病人約50%有高胰島素血症，特點是巨大身體和內髒，大舌、小頭畸形及臍疝，耳郭外側或耳垂有裂痕，腦發育落後。高胰島素血症是由於彌漫性胰島細胞增生或成胰島細胞增殖症並有低血糖，有發生肝母細胞瘤、畸胎瘤等的傾向。

　　楓糖尿症：為支鏈氨基酸代謝中α-酮酸氧化脫羧酶(branched-chain α-keto acid oxidativedecarboxylase)缺乏，支鏈氨基酸有亮氨酸、異亮氨酸、缬氨酸在血中增多，尿中排出酮酸增多，尿有類似楓糖味。患兒有嘔吐、淡漠、嗜睡，肌張力高和驚厥。低血糖發生前血中亮氨酸增高。

　　糖原貯積症：糖原貯積症中Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型和O型有低血糖發生。其中以Ⅰ型葡萄糖-6-磷酸酶缺乏較為多見。

　　嚴重的和慢性的肝髒病變(損害超過肝髒80%)可影響糖代謝。急性病毒性肝炎、肝硬化、肝髒中毒及其他肝、膽疾病皆可引起低血糖。年幼兒患瑞氏(Reye)綜合征，發生腦病伴有肝脂肪變，亦可有低血糖。

　　小腸吸收減少：如慢性腹瀉、吸收不良綜合征、腎病的水腫期等，均可使小腸吸收功能發生障礙，空腹不超過24h即可出現低血糖發作。

　　任何年齡的惡液質和內毒素休克病人可出現饑餓性低血糖症。伴生長激素和皮質醇缺乏的垂體功能低下病人可出現饑餓性低血糖症。

　　(5)非疾病因素引起的低血糖症狀：

　　藥物中毒：柳酸鹽使胰島素分泌增加引起低血糖。其他不常引起低血糖的藥物，包括心得安，戊雙脒，丙吡胺，奎寧。

　　進食不當：進食或加餐較平常時間推遲。或是活動量明顯增加未相應加餐。進食量減少。

　　有胃腸道手術史病人(胃切除術，胃-空腸吻合術，迷走神經切除，幽門成形術)，食物進入腸道加快，腸道對食物吸收亦加快，進餐誘發的胰島素分泌反應增強，常出現在進餐後1~3小時。

　　(二)發病機制

　　1. 1歲以上嬰兒血糖的調節和成人相同。血液葡萄糖的

　　(1)激素對血糖穩定的調節：

　　①胰島素：胰島素是體內惟一降低血糖的激素。其作用為刺激葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的產生。胰島素抑制肝糖原的分解和刺激肝糖原的生成是降低血糖的主要機制，同時增加末梢組織主要是肌肉攝取葡萄糖合成肌糖原;促使脂肪組織合成脂肪，葡萄糖的利用增加，使血糖降低;胰島素還促進蛋白質的合成。胰島素對於糖異生、脂肪分解和酮體的產生都有較強的抑制作用。

　　②升高血糖的激素：有數種激素促進血糖的升高，防止在空腹狀態時發生低血糖而維持血糖的穩定。這些激素有胰升糖素、腎上腺素、生長激素和皮質醇，統稱為反調節激素。

　　A.胰高血糖素是α細胞分泌的一種肽類激素，在人類只存在於胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝髒發揮作用，可迅速促進肝糖原分解，促進葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生作用，激活長鏈脂肪酸進入線粒體的轉運系統，以進行氧化和生酮。罕見的個別嬰兒低血糖症是由於相對胰高血糖素不足，伴有相對高胰島素血症。

　　B. 中樞神經系統內調節中樞通過迅速增加腎上腺能神經系統功能，促進腎上腺素釋放來調節血糖水平，並對潛在缺糖作出有效反應。腎上腺素還刺激胰升糖素和GH的分泌增加，增強生糖作用。

　　C.生長激素對糖代謝的作用較復雜。hGH急性分泌時有類胰島素作用，降低血糖。持久分泌增多引起高血糖和促進糖異生的作用。皮質醇增加糖異生，脂肪分解產生酮體和蛋白質分解，提供糖異生的底物。皮質醇可使胰島素的敏感性降低，有直接拮抗胰島素的作用。生長激素和皮質醇分泌反應較遲，作用較小，但這些激素長期缺乏可損害對低血糖的正常反向調節作用。

　　(2)綜合反調節激素升高血糖的作用機制：

　　①激活糖原分解和糖異生酶活性的為胰升糖素和腎上腺素。

　　②增加糖異生的酶活性有胰升糖素和皮質醇。

　　③抑制末梢攝取葡萄糖的有腎上腺素、生長激素和皮質醇。

　　④使肌蛋白分解提供糖異生的氨基酸為皮質醇。

　　⑤所有反調節激素均有激活脂肪分解產生甘油以供糖異生和脂肪酸產生酮體。

　　反調節激素的作用之間的相互作用是有先後的不同。腎上腺素和胰升糖素作用快，腎上腺素和胰升糖素之間對葡萄糖的代謝有相互代償的作用。生長激素和皮質醇之間亦有部分相互代償的作用。多種反調節激素缺乏如全垂體功能減低時發生的低血糖嚴重並出現時間亦早。關於糖原分解和糖異生的代謝步驟和關鍵性酶。

　　2.肝髒對糖代謝的調節 肝髒在激素的作用下影響糖代謝酶的活性。肝糖代謝酶受以上各激素的激活或抑制而影響血糖的水平。但原發性肝髒代謝酶的缺陷如糖原貯積症的一些酶缺乏也是產生低血糖的原因。

既然我們知道了病因，那小兒低血糖怎麼預防？